1. Nombre del Aplicante (requerido)

2. Correo Electrónico (requerido)

3. Dirección (requerido)

4. Ciudad (requerido)

5. Estado (requerido)

6. País (requerido)

7. Código postal (requerido)

8. Número Telefónico (requerido)

9. Es usted padre soltero ? —Por favor, elige una opción—SiNo

10. Es usted residente en los Estados Unidos ? —Por favor, elige una opción—SiNo

11. Es usted residente en California, Florida, Texas o Wisconsin ? —Por favor, elige una opción—SiNo

12. Nombre del Paciente (requerido)

13. Magnitud de curva del paciente (requerido) —Por favor, elige una opción—34º o inferior35º - 49°50º o superior

14. Edad del paciente (requerido) —Por favor, elige una opción—0 - 3 años4 - 11 años12 - 18 añosmayor de 18

15. Tiene usted otros hijos que actualmente estén en tratamiento con Corsé Ortopédico? —Por favor, elige una opción—SiNo

16. De ser afirmativo, cuantos ?

17. Esta usted o algún otro miembro familiar con algún problema de salud? De ser afirmativo, explique por favor:

18. Actualmente usted o algún otro miembro de la familia hace voluntariado con alguna organización? De ser afirmativo, quién y cuántas horas a completado en los últimos 12 meses?

19. A cuánto ascienden sus ingresos anuales promedio? (requerido)

20. Como o dónde escucho hablar de Align Scoliosis Foundation? (requerido)

21. Nombre del Doctor en Medicina quien le formuló la TERAPIA SCHROTH? (requerido)

22. Quien es el terapista quién le realizará las TERAPIAS SCHROTH? (required)

23. Indique el correo electrónico del terapista Schroth : (requerido)

24. Cuál es la nombre de la compañía para la cual trabaja su terapista SCHROTH? (requerido)

25. Cuál es el costo por sesión de terapia?

26. Cuantas sesiones de terapia le prescribieron?

27. Qué clase de seguro tiene actualmente? (requerido)

28. Cuánto va a pagar su compañía de seguros por las TERAPIAS SCHROTH que solicita? (requerido)

29. Si la compañía de seguros le paga a usted o a la compañía que le proporciona las TERAPIAS SCHROTH, más de lo mencionado anteriormente, le pedimos que informe a la ASF sobre ésta cantidad pagada, una vez que la compañía de seguros procese el reclamo final. ¿Aceptas usted informarnos? (requerido)

30. Cuál es su deducible anual?, Se ha cumplido ? (required)

31. ¿Está dispuesto a proporcionar un testimonio como beneficiario de la ASF después de comenzar el tratamiento? —Por favor, elige una opción—SiNo

32. Ha recibido usted previamente fondos por parte de la ASF? —Por favor, elige una opción—SiNo

33. De ser así, ha dado usted su testimonio? —Por favor, elige una opción—SiNo

Carta de presentación personal justificando su dificultad económica (requerido)

Por favor resuma aquí en cinco frases máximo las dificultades expresadas en su carta.

Carta de recomendación personal (Carta de un familiar o un amigo que explique porque usted necesita y merece el apoyo económico)