ALIGN SCOLIOSIS FOUNDATION

Terapias SCHROTH

(STF) Schroth Therapy Form – Ver. 1.1. – Sep 2021

    FORMULARIO DE APOYO FINANCIERO
    1. Nombre del Aplicante (requerido)
    2. Correo Electrónico (requerido)
    3. Dirección (requerido)
    4. Ciudad (requerido)
    5. Estado (requerido)
    6. País (requerido)
    7. Código postal (requerido)
    8. Número Telefónico (requerido)

    9. Es usted padre soltero ?
    10. Es usted residente en los Estados Unidos ?
    11. Es usted residente en California, Texas o Wisconsin ?

    12. Nombre del Paciente (requerido)
    13. Magnitud de curva del paciente (requerido)
    14. Edad del paciente (requerido)
    15. Tiene usted otros hijos que actualmente estén en tratamiento con Corsé Ortopédico?
    16. De ser afirmativo, cuantos ?

    17. Esta usted o algún otro miembro familiar con algún problema de salud? De ser afirmativo, explique por favor:
    18. Actualmente usted o algún otro miembro de la familia hace voluntariado con alguna organización? De ser afirmativo, quién y cuántas horas a completado en los últimos 12 meses?
    19. A cuánto ascienden sus ingresos anuales promedio? (requerido)
    20. Como o dónde escucho hablar de Align Scoliosis Foundation? (requerido)
    21. Nombre del Doctor en Medicina quien le formuló la TERAPIA SCHROTH? (requerido)
    22. Quien es el ortopedista o terapista físico quién le realizará las TERAPIA SCHROTH? (required)
    23. Cuál es la compañía para la cual trabaja su terapista SCHROTH? (requerido)
    24. Cuál es el costo por sesión de terapia?
    25. Cuantas sesiones de terapia le prescribieron?
    26. Qué clase de seguro tiene actualmente? (requerido)
    27. Cuánto va a pagar su compañía de seguros por las TERAPIAS SCHROTH que solicita? (requerido)
    28. Si la compañía de seguros le paga a usted o a la compañía que le proporciona las TERAPIAS SCHROTH, más de lo mencionado anteriormente, le pedimos que informe a la ASF sobre ésta cantidad pagada, una vez que la compañía de seguros procese el reclamo final. ¿Aceptas usted informarnos? (requerido)
    29. Cuál es su deducible anual?, Se ha cumplido ? (required)



      Por favor resuma aquí en cinco frases máximo las dificultades expresadas en su carta.