1. Nombre del aplicante (requerido)

2. Correo Electrónico (requerido)

3. Dirección de residencia (requerido)

4. Ciudad (requerido)

5. Estado (requerido)

6. País (requerido)

7. Código Postal (requerido)

8. Número Telefónico (requerido)

9. Es usted padre soltero? —Por favor, elige una opción—SiNo

10. Es usted residente en los Estados Unidos? —Por favor, elige una opción—SiNo

11. Es usted residente en California, Florida, Texas o Wisconsin? —Por favor, elige una opción—SiNo

12. Nombre del Paciente (requerido)

13. Edad del paciente (requerido) —Por favor, elige una opción—0 - 3 años4 - 11 años12 - 18 añosMayor de 18

14. Tiene usted otros hijos que actualmente estén en tratamiento similar con DISPOSITIVO ORTOPEDICO O PROTÉSICO? —Por favor, elige una opción—SiNo

15. De ser afirmativo, cuantos?

16. Esta usted u otro miembro familiar con algún problema de salud? De ser afirmativo, explique por favor:

17. Actualmente usted u otro miembro de la familia hace voluntariado en alguna organización? De ser afirmativo, quién y cuantas horas ha completado en los últimos 12 meses ?

18. A cuanto ascienden sus ingresos anuales promedio? (requerido)

19. Como o donde escucho hablar de Align Scoliosis Foundation? (requerido)

20. Si su médico le ha prescrito usar el DISPOSITIVO ORTOPEDICO O PROTÉSICO usted está dispuesto a usarlo: —Por favor, elige una opción—Estoy de acuerdo a usarlo todo el díaUsar el dispositivo la mitad del tiempoUsar el dispositivo el tiempo prescrito unas pocas horas a la semanaProbablemente no lo use

21. Nombre del Doctor en Medicina quien le formuló el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO? (requerido)

22. Quien es el ortopedista que le proveerá el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO? (required)

23. Para qué tipo de DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO está usted solicitando apoyo económico?

24. Cuál es el nombre de la compañía (distribuidora o fabricante) que le proveerá el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO? (requerido)

25. Qué clase de seguro tiene actualmente? (requerido)

26. Cuánto va a pagar su compañía de seguros por el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO que solicita? (requerido)

27. Si la compañía de seguros le paga a usted o a la compañía que le proporciona el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO, más de lo mencionado anteriormente, le pedimos que informe a la ASF sobre ésta cantidad pagada, una vez que la compañía de seguros procese el reclamo final. ¿Aceptas usted informarnos? (requerido)

28. Cuál es su deducible anual?, Se ha cumplido ? (required)

29. ¿Está dispuesto a proporcionar un testimonio como beneficiario de la ASF después de comenzar el tratamiento? —Por favor, elige una opción—SiNo

Carta de Presentación Personal aclarando su dificultad económica (requerido)

Por favor resuma aquí en cinco frases máximo las dificultades expresadas en su carta.

Carta de recomendación personal (Carta de un familiar o amigo que explique porque usted necesita y merece el apoyo económico)