ALIGN SCOLIOSIS FOUNDATION

Dispositivos Ortopédicos y Protésicos

(O&PF) Orthotic & Prosthetic Form – Ver. 1.1 – Sep 2021

    FORMULARIO DE APOYO FINANCIERO
    1. Nombre del aplicante (requerido)
    2. Correo Electrónico (requerido)
    3. Dirección de residencia (requerido)
    4. Ciudad (requerido)
    5. Estado (requerido)
    6. País (requerido)
    7. Código Postal (requerido)
    8. Número Telefónico (requerido)

    9. Es usted padre soltero?
    10. Es usted residente en los Estados Unidos?
    11. Es usted residente en California, Texas o Wisconsin?

    12. Nombre del Paciente (requerido)
    13. Edad del paciente (requerido)
    14. Tiene usted otros hijos que actualmente estén en tratamiento similar con DISPOSITIVO ORTOPEDICO O PROTÉSICO?
    15. De ser afirmativo, cuantos?

    16. Esta usted u otro miembro familiar con algún problema de salud? De ser afirmativo, explique por favor:
    17. Actualmente usted u otro miembro de la familia hace voluntariado en alguna organización? De ser afirmativo, quién y cuantas horas ha completado en los últimos 12 meses ?
    18. A cuanto ascienden sus ingresos anuales promedio? (requerido)
    19. Como o donde escucho hablar de Align Scoliosis Foundation? (requerido)
    20. Si su médico le ha prescrito usar el DISPOSITIVO ORTOPEDICO O PROTÉSICO usted está dispuesto a usarlo:
    21. Nombre del Doctor en Medicina quien le formuló el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO? (requerido)
    22. Quien es el ortopedista que le proveerá el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO? (required)
    23. Para qué tipo de DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO está usted solicitando apoyo económico?
    24. Cuál es el nombre de la compañía (distribuidora o fabricante) que le proveerá el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO? (requerido)
    25. Qué clase de seguro tiene actualmente? (requerido)
    26. Cuánto va a pagar su compañía de seguros por el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO que solicita? (requerido)
    27. Si la compañía de seguros le paga a usted o a la compañía que le proporciona el DISPOSITIVO ORTOPÉDICO Y PROTÉSICO, más de lo mencionado anteriormente, le pedimos que informe a la ASF sobre ésta cantidad pagada, una vez que la compañía de seguros procese el reclamo final. ¿Aceptas usted informarnos? (requerido)
    28. Cuál es su deducible anual?, Se ha cumplido ? (required)



      Por favor resuma aquí en cinco frases máximo las dificultades expresadas en su carta.