1. Nombre del aplicante (requerido)

2. Correo Electrónico (requerido)

3. Dirección (requerido)

4. Ciudad (requerido)

5. Estado (requerido)

6. País (requerido)

7. Código Postal (requerido)

8. Número Telefónico (requerido)

9. Es usted padre soltero? —Por favor, elige una opción—SiNo

10. Es usted residente en los Estados Unidos? —Por favor, elige una opción—SiNo

11. Es usted residente en California, Florida, Texas o Wisconsin? —Por favor, elige una opción—SiNo

12. Nombre del Paciente (requerido)

13. Magnitud de curva del paciente (requerido) —Por favor, elige una opción—34º o inferior35º - 49°50º o superior

14. Edad del paciente (requerido) —Por favor, elige una opción—0 - 3 años4 - 11 años12 - 18 añosMayor de 18

15. Tiene usted otros hijos que actualmente estén en tratamiento similar con CORSÉ PARA ESCOLIOSIS? —Por favor, elige una opción—SiNo

16. De ser afirmativo, cuantos?

17. Está usted o algún otro miembro familiar con algún problema de salud? De ser afirmativo, explique por favor:

18. Actualmente usted o alguno otro miembro de la familia hace voluntariado en alguna organización? De ser afirmativo, quién y cuantas horas ha completado en los últimos 12 meses?

19. A cuanto ascienden sus ingresos anuales promedio (requerido)

20. Como o dónde escuchó hablar de Align Scoliosis Foundation? (requerido)

21. Si su médico le ha prescrito un CORSÉ PARA ESCOLIOSIS usted está dispuesto a usarlo? : —Por favor, elige una opción—Estoy de acuerdo a usarlo todo el díaUsarlo la mitad del tiempoUsar el tiempo prescrito unas pocas veces a la semanaProbablemente no lo use

22. Nombre del Doctor en Medicina quien le formuló el CORSÉ PARA ESCOLIOSIS? (requerido)

23. Quien es el ortopedista o terapeuta físico que le proveerá el CORSÉ PARA ESCOLIOSIS? (requerido)

24. Para qué clase de corsé está usted solicitando el apoyo económico?

25. Cuál es el nombre de compañía para la cual su ortopedista trabaja ? (requerido)

26. Qué clase de seguro tiene actualmente? (requerido)

27. Cuánto va a pagar su compañía de seguros por el aparato ortopédico que solicita? (requerido)

28. Si la compañía de seguros le paga a usted o a la compañía que le proporciona el CORSÉ PARA ESCOLIOSIS, más de lo mencionado anteriormente, le pedimos que informe a la ASF sobre ésta cantidad pagada, una vez que la compañía de seguros procese el reclamo final. ¿Aceptas usted informarnos? (requerido)

29. Cuál es su deducible anual?, Se ha cumplido ? (required)

30. ¿Está dispuesto a proporcionar un testimonio como beneficiario de la ASF después de comenzar el tratamiento? —Por favor, elige una opción—SiNo

31. Ha recibido usted previamente fondos por parte de la ASF? —Por favor, elige una opción—SiNo

32. De ser así, ha dado usted su testimonio? —Por favor, elige una opción—SiNo

Carta de Presentación Personal aclarando su dificultad económica (requerido)

Por favor resuma aquí en cinco frases máximo las dificultades expresadas en su carta.

Carta de recomendación personal (Carta de un familiar o amigo que explique porque usted necesita y merece el apoyo económico)